Mod. S
 DENOMINAZIONE DEL PRESIDIO SANITARIO

_________________________________________________________

Al genitore  o a chi di competenza

_______________________________________________________________

Al fine di poter avviare la procedura per la richiesta e l’attivazione  del servizio di istruzione domiciliare, con la presente si certifica che
l’alunno/a _______________________________________________________________________

nato/a a __________________________________________________ Prov __________________

il______________, iscritto alla classe _____   primaria		 sec. I gr		 sec. II gr

dell’Istituto __________________________________________ Comune ____________________

è attualmente in cura presso il reparto di ______________________________________________

dell’Ospedale ____________________________________________________________________

oppure

presso __________________________________________________________________________

per i seguenti motivi

	trattamento a cui è sottoposto

	stato di grave immunodeficienza

	condizioni di immobilizzazione
  
	altro (descrivere) ____________________________________________________

non potrà frequentare la scuola dal ____________ al _____________ (e per almeno 30 giorni).

Si rilascia il presente certificato per consentire ai richiedenti di avviare le procedure necessarie per  l’attivazione del servizio di Istruzione Domiciliare nei modi che l’istituzione scolastica riterrà più opportuni e ai sensi della vigente normativa in materia.

Data ____________________ 						Il medico

								___________________________
Timbro