PROGETTO PER L’ATTUAZIONE DI INTERVENTI DI ISTRUZIONE DOMICILIARE
CON OSPEDALIZZAZIONE IN STRUTTURA CON SCUOLA IN OSPEDALE 
Anno scolastico 2015 - 2016	

1. NOTIZIE RELATIVE ALL’ISTITUZIONE SCOLASTICA CHE RICHIEDE L’ISTRUZIONE DOMICILIARE

Tipologia Istituto  	Intestazione       
Codice meccanografico      
Indirizzo       	n°      
Comune       	Prov      	Codice postale      
Tel       		Fax      
E-mail      
Dirigente      
Referente del Progetto che coordina e monitora il progetto      
E-mail del/la Referente del Progetto      

Codice completo Tesoreria dello Stato      

Se scuola paritaria, indicare 
la Banca di appoggio      
l’iban      
compenso orario lordo       

DICHIARAZIONE DA PARTE DEL/DELLA DIRIGENTE SCOLASTICO/A

Si dichiara che il Progetto di Istruzione Domiciliare nella sua forma “generale”
 è stato inserito nel POF	
 sarà inserito nel POF con approvazione del Collegio dei docenti del mese di      

Si dichiara che il Progetto di Istruzione Domiciliare riferito all’alunno/a       per la parte economica
 è stato approvato dal Consiglio di Istituto per un importo a preventivo di euro       pari al 50% di cofinanziamento	
 sarà approvato dal Consiglio di Istituto nel mese di        per un importo a preventivo di euro       pari al 50% di cofinanziamento

2. DATI ALUNNO/A

Cognome Nome      						  M		 F
Codice Fiscale      
Nato/a a         il      
Residente a       Provincia      
Via       
Plesso di appartenenza       Classe      

L’alunno/a è dichiarato/a disabile?			 SÌ 		 NO

In caso di risposta affermativa indicare
Se la programmazione è 
 per obiettivi minimi		
 differenziata

Se è supportato/a dal docente di sostegno 		 SÌ 		 NO

Se sì, per secondaria di I e II grado indicare 
area di insegnamento del docente di sostegno      
numero di ore settimanali      

L’alunno/a è in possesso di certificazione DSA		 SÌ 		 NO

3. ISTRUZIONE DOMICILIARE

3.A SEDE DI SVOLGIMENTO ISTRUZIONE DOMICILIARE

Domicilio di svolgimento del progetto di ID dell’alunno/a        
Comune       	Prov      	
Richiesta scritta di ID da parte dei genitori  (Modello G)			  Sì		 No

3.B DURATA DEL SERVIZIO DI ISTRUZIONE DOMICILIARE

Periodo riportato dal certificato medico (Modello S)
Dal      	al       

Periodo effettivo di Istruzione domiciliare organizzato dalla scuola di appartenenza dell’alunno/a
Dal      	al       
Monte ore settimanali       
Settimane di Istruzione domiciliare (come da calendario scolastico)      
Monte ore totale previsto	     

3.C PROGETTAZIONE DIDATTICA E RICHIESTA RISORSE

L’alunno/a è ricoverato in struttura ospedaliera con sezione di scuola in ospedale 
 in modo continuativo dal       al      		
 per alcuni periodi oppure per terapie durante la settimana 

Indicare 
la frequenza in ospedale      	
l’ospedale in cui è ricoverato l/la alunno/a      
il/la referente docente della scuola in ospedale      

Il Consiglio di Classe collabora con i docenti di scuola in ospedale condividendo il progetto didattico / educativo personalizzato (PDP)?					
 SÌ 		 NO. Se no, indicare motivazione      

Se sì, indicare nel PDP
quali discipline sono a carico dei docenti di scuola in ospedale durante la degenza (indicare periodo)
quali discipline sono a carico del CdC della scuola di appartenenza
modalità didattiche, di valutazione, tempi della collaborazione condivise 

I docenti del CdC della scuola di appartenenza si recano in ospedale?
 SÌ 		 NO  
Eventuale nota di chiarimento      

Al termine della degenza è previsto un periodo di istruzione al domicilio della/dello studente?
 SÌ 		 NO

Quali discipline sono coinvolte e per quante ore. N.B. Le eventuali ore on line effettuate durante le lezioni con la classe non prevedono compenso perché effettuate durante l’orario di servizio.

DOCENTE	DISCIPLINA	IL DOCENTE APPARTIENE AL CdC	N. ORE IN PRESENZA PREVISTE PER L’INTERO PROGETTO (modello OF con firma della famiglia)	N. ORE ON LINE INDIVIDUALI PREVISTE PER L’INTERO PROGETTO (modello OF con firma del DS)	
     	     	 SÌ 	 NO	     	     	
     	     	 SÌ 	 NO	     	     	
     	     	 SÌ 	 NO	     	     	
     	     	 SÌ 	 NO	     	     	
     	     	 SÌ 	 NO	     	     	
     	     	 SÌ 	 NO	     	     	
     	     	 SÌ 	 NO	     	     	
     	     	 SÌ 	 NO	     	     	
     	     	 SÌ 	 NO	     	     	
     	     	 SÌ 	 NO	     	     	
			TOTALE ORE       	TOTALE ORE      	
PREVENTIVO ORE IN PRESENZA E ON LINE INDIVIDUALI*			
* (il totale deve corrispondere al monte ore totale delle ore in presenza di cui al punto 3.B)

Il/La referente di progetto si impegna a comunicare all’indirizzo hshlombardia@gmail.com se l’ alunno/a dovrà sostenere l’Esame di stato in istruzione domiciliare o scuola in ospedale

3.D PREVENTIVO

3.D1 Finanziamento richiesto  (verranno retribuite solo le ore d’insegnamento effettivamente prestate come da registro personale - modello OF).
Le scuole paritarie devono indicare nella sezione 1 l’importo orario lordo applicato ai docenti.

Totale ore complessive previste      
Numero di ore di cofinanziamento a carico dell’Istituto (almeno 50%)      
Fondo con il quale la scuola contribuisce al confinanziamento (ad es. Fondo di Istituto, Diritto allo studio, associazioni)       

3.D2 Strumentazione

Per integrare le ore in presenza di Istruzione domiciliare la scuola chiede 
 PC portatile per alunno/a
 PC portatile per classe per attivare videoconferenza
Per quanto riguarda la richiesta di 1 o 2 PC, occorre che un delegato della scuola venga a ritirarli presso la scuola polo previo appuntamento da richiedere al numero di cellulare della Dirigente Laura Fiorini (339.6357772)

Allegare nell’invio del  modello P il PdP condiviso con l’alunno/a, famiglia, CdC